Fisiopatologia

Es importante conocer las características de la menstruación consideradas como normales y tomarlas como referencia para determinar si una paciente se encuentra con alteraciones en el patrón menstrual normal.

La  duración de la menstruación normal es de:

v  2 a 7 días (promedio 4 días) v  el intervalo o período inter menstrual tiene un rango de:     Ø  25 a 35 días con un promedio de 31 días v  La cantidad normal de pérdida sanguínea se encuentra entre     Ø  los 40 a 80 ml. (60 ml. en promedio).

Estudios observacionales concluyeron la edad influye en la cantidad de las perdidas hemáticas relacionadas a la menstruación:

v  mujeres de 15 años sangraban aproximadamente 33.8 ml v  mujeres de 30 años presentaban menstruaciones de 49.7 ml

Para comprender mejor la HUD se hace importante recordar
"EL CICLO OVÁRICO"

El ciclo ovárico esta determinado por el folículo situado  a nivel de la gónada femenina, a lo  largo de la vida tan solo 400 a 500 de estos llegan a ovular.

FASES DEL CICLO MENSTRUAL.

1.  Fase folicular
2.  Fase ovulatoria
3.   Fase lútea
4.   Menstruación.

FASE FOLICULAR: ETAPAS

1.       Reclutamiento folicular, primeros 4 a 5 días.       2.       Selección  días 5 a 7       3.       Dominancia días 8 a12.       4.       Ovulación días 13 a 15 Al crecer los folículos, las células de la granulosa secretan una cantidad creciente de estradiol ( principal estrógeno), que llega a su máxima concentración en la sangre 2 días antes de la ovulación + o - hacia el día 12 del ciclo. El crecimiento de los folículos y la secreción de estradiol son estimulados y dependen de la FSH secretada por la adenohipófisis. La cantidad de FSH secretada durante las 1ras etapas de la fase folicular se considera que es leve/ mayor que la que se secreta en la fase tardía. La FSH estimula la producción de receptores de FSH en las células de la granulosa, de manera que los folículos cada vez se vuelven más sensibles, este incremento de la sensibilidad es aumentado por el estradiol, el cual también estimula la producción de nuevos receptores de FSH en los folículos. Hacia el final de la fase folicular, la FSH y el estradiol   estimulan la producción de los receptores de LH en el folículo de Graaf preparándolo para el siguiente ciclo. La elevación rápida de la secreción de estradiol por las células de la granulosa durante la fase folicular actúa sobre el hipotálamo aumentando la frecuencia de las pulsiones de GnRH. Además, el estradiol aumenta la capacidad de la hipófisis para responder a la GnRH con un incremento de la secreción de LH. Como resultado de este efecto estimulador, o de retroalimentación positiva, el estradiol sobre la hipófisis, hay un incremento de la secreción de LH en la fase folicular tardía que culmina en un pico de secreción de LH que comienza 24h antes de la ovulación y alcanza su máxima intensidad unas 16h antes de la misma  es este proceso el que DETONA la OVULACION ( ver figura 20-32)

FASE OVULATORIA Y PICO LH

v   FSH induce a células de la granulosa receptores de LH produciéndose el pico como lo mencionamos anterior/. v  El ovocito reanuda la meiosis, madura y se presenta la ruptura folicular   v  Además se da la LUTEINIZACION de las células de la granulosa y la teca. v  Finalmente el ovocito 2rio (haploide 23x ) Ya ha quedado listo para la fertilización y expulsión.

FASE LUTEA

v   La esencial vascularización que se da en todo el proceso PREOVULATORIO permite un aporte adecuado de colesterol LDL, el cual es muy necesario para la esteroidogenesis e incremento de producción de PROGESTERONA y en menor cantidad de estradiol. v  Las altas concentraciones de progesterona en combinación con el estradiol durante la fase lútea ejercen un efecto inhibidor o de retroalimentación negativa sobre la secreción de FSH y LH. v  El cuerpo lúteo  produce inhibina durante la fase lútea esto ayuda a suprimir la secreción o la acción de la FSH. Esto sirve para retrasar el desarrollo de folículos nuevos, de manera que la ovulación adicional  no ocurre durante ese ciclo. De esta manera, se evitan múltiples ovulaciones (y posibles embarazos) en los días sucesivos del ciclo. v  Sin embargo, nuevos folículos comienzan a desarrollarse hacia el final de un ciclo en preparación para el siguiente.( menor producción de inhibina hacia el final de la fase lutea) si no hay implantación comienza la LUTEOLISIS  y la declinación, progresiva y lineal de la progesterona, estradiol y la inhibina A, durante los ultimos 4-5 dias  de la vida del cuerpo luteo.

MENSTRUACION

v   Una vez ocurrida la LUTEOLISIS se induce la descamación del endometrio funcional con aparición del sangrado menstrual. v  La disminución de la inhibina A y el aumento de FSH ocurren 2 dias antes del inicio de la menstruación.

En esta figura se resume todos los acontecimientos del ciclo ovarico.

 

MODULACIÓN DEL CICLO MENSTRUAL

• Ejercida por el eje HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS: se puede decir que la GnRH maneja todas las fases del ciclo menstrual. Esta  se regula por factores neuromoduladores  CENTRALES y PERIFÉRICOS 

CENTRALES		PERIFERICOS
ESTIMULADOR	SUPRESORES	ESTIMULA FSH	INHIBE FSH
v  Noradrenalina v  Catecolestrogenos por acción de los estrógenos kisspeptina	v  Dopamina v  Péptidos opioides v  Serotonina v  Catecolestrogenos: por acción de las catecolaminas v  Melatonina v  Neuropeptidos	v  Inhibina A v  Activina v  Renina : produce folículo ovárico y da lugar a la formación de angiotensina II que estimula la aldosterona para la retención de Na Y AGUA lo que explica el aumento de peso en cada ciclo menstrual durante la fases lutea .	v  Inhibina B v  Foliculostatina v  Leptina:  estimula la LH v  Estrógenos: FEDBACK -  a nivel central excepción preovulatorio FB(+) v  Progesterona: es de retroalimentación (-) excepto en el pico preovulatorio

En esta figura  se ilustra el Control endocrino del ciclo ovárico. Esta sucesión de fenómenos se muestra junto con las fases relacionadas del endometrio durante el ciclo menstrual.